院感科护理部联合实施每月对全院手术室等重点科室的质控督查
。

　9 、进一步规范医疗废物分类收集管理 ，医疗废物管理相关制度及处理流程健

　全
，并规范实施分类收集，合理暂存 ，重点理顺未污染医疗废物分装，禁止与感染性医疗废物混装
，规范集体输液车医疗废物容器配置及全院医疗废物容器的规范使用；感染性等医疗废物做到日产日清及时焚烧，院内焚烧炉已进行无烟处理；有规范新建的污水处理设施 ，有相关管理制度及职责
，专人负责。

　10
、加强多重耐药菌管理：全院有多重耐药菌消毒隔离措施并落实，检验科发现多重耐药菌能及时上报院感科 ，院感科及时反馈指导临床科室采取消毒隔离措施
，并对多重耐药菌株患者实施标识管理 。

　11、加强医务人员职业暴露防护管理：完善医务人员职业暴露紧急预案 、处理流程、登记报告制度，并能对全院医务人员相关知识培训 ，有医务人员职业暴露专用预防经费；医务人员有职业防护意识
，关键岗位相应防护用品齐备（帽子
、口罩、隔离衣 、防护衣
、面罩、眼罩 、胶鞋等），工作人员能正确使用防护用品
。

　12
、消毒药械及一次性使用医疗用品管理：医院感染管理科对消毒药械及一次性使用医疗用品的购入、贮存和使用有监管督察 ，每季度有检查指导和分析通报。

　13 、认真落实医院感染评价分析制度
，做好相关信息统计上报工作，坚持定期召开院感工作会议 ，对院内感染发生情况
、各项监测评价、医院感染预防控制措施落实情况等，进行评价分析通报
，同时开展耐药菌株监测，院感病例病原学送检率分析 ，定期发放医院感染通讯

　二 、存在问题：

　1
、全院未实行中心化清洗消毒供应
，少数科室存在自备包或日常诊疗用品科内清洗消毒浸泡，其清洗设施欠规范 ，少数医务人员消毒方法和化学消毒剂使用方法掌握不到位（消毒供应中心正在筹建中） 。

　2、医务人员手卫生意识有待进一步加强（输液注射 、伤口外科换药、危重查房等环节速干手消毒剂均需用手消）
，全院速干手消全年购进量仅500瓶，远不能达到临床规范手消需求量 ，说明医务人员实际操作中未规范执行手卫生制度
。